ROSÁCEA: MAIS DO QUE CORAR FACILMENTE

 Paulo Morais

A rosácea é uma doença inflamatória crónica da pele, muito prevalente, mas possivelmente subdiagnosticada, subtratada e até subestimada pelos doentes, pois muitos não sabem que os seus sintomas são causados por uma patologia médica subjacente, considerando-a apenas uma preocupação cosmética. A abordagem eficaz da rosácea é importante não apenas para melhorar a qualidade de vida do doente, mas também para evitar complicações oculares como blefarite ou conjuntivite.

ASPETOS GERAIS. A primeira descrição da rosácea como uma entidade médica é atribuída ao Dr. Guy de Chauliac, um cirurgião francês que, no século XIV, se referiu às características lesões eritematosas observadas na face de alguns doentes, particularmente no nariz e regiões malares. Denominou esta entidade de goutterose (termo francês para “gota de rosa”) ou couperose (designação ainda hoje utilizada na literatura médica francesa para denominar a doença).

EPIDEMIOLOGIA. No geral, foi relatado que a prevalência da rosácea em diferentes populações varia de menos de 1% a 22%, sendo mais comum nos países do leste e norte da Europa. Trata-se de uma dermatose duas a três vezes mais frequente no sexo feminino, embora os homens possam apresentar formas mais graves da doença, os denominados fimas. Apesar de ocorrer principalmente em adultos entre 30 e 50 anos de idade, o sinal cardinal da rosácea, o flushing ou tendência para ruborizar com facilidade, pode estar presente desde a adolescência. Raramente, pode afetar crianças. É mais comum em indivíduos de fototipo baixo, com pele clara e dificuldade em bronzear, e no contexto de história familiar da doença.

IMPACTO NA QUALIDADE DE VIDA. Embora não seja uma doença com repercussões graves para a saúde geral do doente nem se associe a mortalidade direta, a rosácea é uma doença com forte impacto na qualidade de vida, tanto pelo desconforto pessoal, como pelo preconceito e estigma social. Poderá influenciar as opções e o sucesso profissional e associa-se, frequentemente, a baixa autoestima, ansiedade, vergonha e, por vezes, depressão.

CAUSAS E FATORES AGRAVANTES. Os mecanismos fisiopatológicos que conduzem ao desenvolvimento da rosácea ainda não estão totalmente esclarecidos. É provável que tenha uma origem multifatorial e uma patogénese complexa envolvendo:

1. predisposição genética (30% dos casos têm uma história familiar positiva);
2. exposição a fatores externos como a radiação ultravioleta, álcool, comidas picantes, stress, exercício, alterações climáticas, produtos químicos tópicos e agentes microbianos;
3. estimulação de mecanismos da imunidade inata na pele, ativando, assim, o sistema de defesa neuronal, o qual se encontra hipersensível/reativo;
4. níveis elevados de péptidos antimicrobianos e péptidos ativos com atividade pró-inflamatória;
5. excesso de espécies reativas de oxigénio e ação do óxido nítrico;
6. hiper-reactividade vascular e instabilidade vasomotora;
7. alteração da função da barreira de permeabilidade cutânea, com penetração de irritantes nas camadas profundas da epiderme e derme;
8. agentes infeciosos como o ácaro Demodex folliculorum, cuja densidade se encontra aumentada nos doentes com rosácea, e o Bacillus oleronius, libertado dos Demodex mortos;
9. crescimento de novos vasos sanguíneos a partir dos já existentes (neoangiogénese);
10. degeneração da matriz dérmica.
11. outros fatores como anomalias na unidade pilossebácea, a expressão da ferritina e o papel do Helicobacter pylori.

Existe uma grande variação interindividual em relação aos fatores desencadeantes ou agravantes da rosácea, sendo os mais frequentemente implicados de natureza ambiental, alimentar, emocional, situacional e determinadas substâncias de uso tópico ou oral (Quadro 1).

Quadro 1. Principais fatores agravantes da rosácea.

ASPETOS CLÍNICOS. As manifestações de rosácea podem variar substancialmente de um doente para o outro. A patologia localiza-se preferencialmente na região centro-facial (áreas convexas do rosto) embora possa também envolver o pescoço, decote, couro cabeludo, pavilhões auriculares e dorso. Associa-se a um enorme espetro de sinais e sintomas clínicos, nomeadamente, ardor, prurido, sensação de picadas e tensão cutânea (“repuxar”), eritema transitório (flushing), eritema persistente (> 3 meses), telangiectasias (vasos capilares finos existentes na superfície da pele), pápulas, pústulas, placas, edema, pele seca e/ou sensível, espessamento cutâneo e queixas oculares. Estas manifestações clínicas podem surgir em diversas combinações e graus de gravidade, embora na maioria dos doentes uma apresentação específica geralmente domine a clínica. Segundo o comité de especialistas da National Rosacea Society (NRS, 2002), admitem-se quatro subtipos clínicos de rosácea, de acordo com os sinais e sintomas predominantes:

1. rosácea eritemato-telangiectásica ou vascular;
2. rosácea pápulo-pustulosa ou inflamatória;
3. rosácea fimatosa, mais comum em homens com rosácea de longa duração, manifesta-se mais frequentemente por espessamento irregular e lobulado da pele do nariz e dilatação folicular (rinofima), embora também possa ocorrer nos pavilhões auriculares (otofima), fronte (metofima), mento (gnatofima) e pálpebras (blefarofima);
4. rosácea ocular (~50% dos doentes com rosácea), pode manifestar-se por sensação de corpo estranho, sensibilidade à luz (fotofobia), visão turva, xeroftalmia (olho seco), olho vermelho, telangiectasias conjuntivais e do bordo palpebral, inflamação das pálpebras (blefarite) e, nos casos mais graves, redução da acuidade visual em decorrência de complicações na córnea.

Consideram-se, ainda, variantes e apresentações historicamente relacionadas com a rosácea como a rosácea granulomatosa (lupóide), a fulminante (pioderma facial) e a cortisónica (devida à aplicação prolongada de medicamentos contendo cortisona na face).

A classificação da NRS tem sido amplamente utilizada, refletindo-se na maioria das publicações sobre diagnóstico e tratamento da rosácea. No entanto, e apesar desta classificação permitir direcionar o tratamento empírico, a divisão da doença em subtipos tem um interesse sobretudo classificativo, não atendendo à evolução natural da doença, já que existe frequentemente uma combinação ou sobreposição dos diferentes padrões.

Um painel internacional de peritos em rosácea desenvolveu o projeto ROScea COnsensus (ROSCO), posteriormente adaptado ao contexto português, tendo como co-chairs o Dr. Paulo Morais e o Dr. Rui Tavares Bello, de forma a fornecer recomendações e orientações locais para a abordagem e tratamento da rosácea. Segundo o consenso ROSCO, a apresentação clínica deve ser definida com mais precisão pelo termo “fenótipo”, que descreve as caraterísticas (sinais e sintomas) observadas no doente em particular, potencialmente influenciadas por fatores genéticos ou ambientais. Esta abordagem fenotípica cobre mais adequadamente a diversidade de apresentações clínicas e pode facilitar a individualização do tratamento.

O quadro clínico da rosácea é habitualmente intermitente, com períodos de exacerbação, remissão e possível progressão. O seu diagnóstico é clínico e a biópsia cutânea ou outros exames auxiliares de diagnóstico raramente são necessários, justificando-se em casos duvidosos e para excluir eventuais doenças mimetizadoras da rosácea.

TRATAMENTO. O tratamento da rosácea não tem objetivo curativo, centrando-se na redução do eritema (transitório e persistente), das telangiectasias, das pápulas e pústulas, das queixas oculares, das alterações fimatosas, do desconforto físico e na melhoria da qualidade de vida. Qualquer plano terapêutico deve ser individualizado, de acordo com a apresentação clínica e a gravidade da doença. Desde que utilizados no cenário clínico adequado, os fármacos disponíveis no arsenal terapêutico da rosácea permitem, habitualmente, reduzir e controlar a sintomatologia, alargar os períodos entre crises e melhorar o aspeto estético.

Reconhecimento e evicção dos fatores de agravamento. Sendo a rosácea uma doença crónica progressiva, é fundamental reconhecer e evitar, dentro do possível, todos os possíveis fatores desencadeantes dos sintomas (Quadro 1), de forma a impedir o agravamento. A aplicação tópica de corticóides é desaconselhada pela falsa sensação de melhoria e elevada probabilidade de agravamento com a aplicação repetida, podendo culminar numa rosácea cortisónica.

Fotoproteção e cuidados diários. A aplicação diária de um fotoprotetor de índice elevado (FPS  ³ 30) e proteção simultânea contra a radiação UVA e UVB é recomendada a todos os doentes com rosácea. As apresentações com filtros físicos, como o óxido de zinco e o dióxido de titânio, são habitualmente mais bem toleradas. A camuflagem com base ou corretor oil-free, frequentemente contendo pigmentos verdes, permite mascarar o eritema e as telangiectasias. São de encorajar as bases de fácil aplicação e contendo proteção solar.

Uma massagem facial suave poderá contribuir para a redução do edema. Como a pele do doente com rosácea é extremamente sensível a produtos químicos e físicos recomenda-se a evicção de adstringentes, tónicos, produtos com mentol, cânfora, cosméticos à prova de água que necessitam de solventes para remoção ou produtos que contenham lauril sulfato de sódio pela elevada probabilidade de sensibilização. Encontram-se disponíveis no mercado produtos de dermocosmética adaptados à pele com rosácea, hipoalergénicos, com elevada tolerabilidade e não comedogénicos.

Tratamento farmacológico. A rosácea ligeira a moderada deve ser tratada com produtos de uso tópico (aplicação local). A ivermectina (mais eficaz), o metronidazol e o ácido azelaico são agentes tópicos particularmente úteis nas lesões inflamatórias da rosácea (pápulas e pústulas). Nos casos refratários ou em que estão contraindicados os fármacos supracitados pode ser considerada a aplicação tópica de outros antibióticos (clindamicina e eritromicina), peróxido de benzoílo, inibidores da calcineurina (pimecrolímus e tacrolímus) ou retinóides. O gel de brimonidina é o único tratamento tópico aprovado entre nós para o eritema facial persistente da rosácea, atuando por vasoconstrição cutânea direta. A oximetazolina é uma nova medicação aprovada pelo órgão regulatório norte-americano, o Food and Drug Administration (FDA), para o tratamento do eritema persistente; no entanto, não se encontra disponível em Portugal para esta finalidade.

As tetraciclinas (doxiciclina e minociclina) são a base do tratamento oral da rosácea pápulo-pustulosa moderada a grave. São utilizadas há décadas pelas suas propriedades anti-inflamatórias. A doxiciclina de libertação modificada, na dose de 40 mg (30 mg de libertação imediata e 10 mg de libertação retardada), é uma terapêutica eficaz e segura a curto e longo prazo no tratamento das pápulas e pústulas da rosácea. Apresenta efeitos anti-inflamatórios em doses subantimicrobianas, reduzindo, assim, o risco de desenvolvimento de resistências bacterianas, fenómeno que constitui um problema de saúde pública de crescente importância. Nas formas inflamatórias mais graves, o tratamento combinado (antibióticos orais e agentes tópicos) é uma prática comum e com resultados superiores à monoterapia (efeito sinérgico). No caso de haver contraindicação ou falência terapêutica dos agentes de primeira linha poderão ser utilizados outros antibióticos (macrólidos ou metronidazol) e, nos casos recorrentes, recalcitrantes ou graves poderá recorrer-se à isotretinoína oral.

No tratamento do flushing destaca-se a necessidade de medicamentos mais eficazes e mais bem tolerados do que os atualmente disponíveis. Além dos alfa-adrenérgicos tópicos, poderão ter interesse os beta-bloqueadores, a clonidina, a mirtazapina, a naloxona, as tetraciclinas e a tibolona em mulheres na perimenopausa. A toxina botulínica, utilizada no tratamento das rugas de expressão, pode também ser utilizada, de forma mais diluída e aplicada superficialmente, para melhorar o rubor da rosácea. O seu efeito, após uma única aplicação, persiste durante cerca de 3 a 4 meses, melhorando também a textura e a coloração da pele.

Nos doentes com rosácea ocular recomenda-se a limpeza palpebral regular, a aplicação de lágrimas artificiais ou de ciclosporina tópica (não disponível no nosso país), a administração de antibióticos orais e a observação por oftalmologista.

Tratamento cirúrgico e laserterapia. Os lasers vasculares não ablativos (PDL, KTP, Nd:YAG) e a luz intensa pulsada (IPL) são extremamente eficazes no tratamento do eritema e das telangiectasias da rosácea. A abordagem do rinofima é desafiante e complexa, sendo os lasers ablativos (CO₂, Er:YAG) o tratamento de primeira linha. Contudo, podem ser utilizadas outras técnicas cirúrgicas como a dermoabrasão, eletrocirurgia, ablação por radiofrequência, criocirurgia, excisão tangencial e enxerto de pele, com resultados variáveis.

RELAÇÃO DA ROSÁCEA COM OUTRAS DOENÇAS E CANCROS. A rosácea é uma doença inflamatória crónica conhecida por estar associada a diversas comorbidades, possivelmente por existirem mediadores sub-reconhecidos, compartilhados com as doenças associadas; um dos denominadores comuns será a inflamação. Há uma relação frequente entre a rosácea e a dermatite seborreica. Além disso, a rosácea associa-se a um aumento da incidência de inúmeras doenças sistémicas crónicas, incluindo doenças gastrointestinais, cardiovasculares, neurológicas (ex.: enxaqueca e doença de Parkinson), psiquiátricas (ansiedade e depressão), reumatológicas e metabólicas.

Estudos recentes demonstraram que os doentes com rosácea apresentam um risco aumentado de terem alguns tumores malignos, incluindo cancro da tiróide, carcinoma basocelular, glioma, cancro hepático e cancro da mama. No entanto, trata-se de um risco relativo, que deve ser avaliado adequadamente, não exagerado. São necessários estudos adicionais para obter mais informações sobre a relação entre rosácea e comorbidades malignas.

PONTOS A RETER

• A rosácea é uma doença cutânea crónica com marcado impacto na qualidade de vida.
• A educação do doente deve incidir na adoção de cuidados básicos diários (incluindo a evicção dos fatores agravantes), na definição de objetivos realísticos e na importância de uma adequada adesão ao tratamento.
• É uma doença em constante evolução que pode progredir de um subtipo para outro ao longo do tempo e pode apresentar sobreposição de manifestações e subtipos, o que aumenta a complexidade da abordagem da doença e representa um grande desafio para os médicos. Uma abordagem fenotípica será mais adequada, facilitando a individualização do tratamento.
• O tratamento das manifestações da doença permite mitigar o seu impacto psicossocial negativo e melhorar a qualidade de vida dos doentes afetados.
• Os fármacos e abordagens mais recentemente incluídos no arsenal terapêutico da rosácea são a ivermectina, a brimonidina e a oximetazolina tópicas, a doxiciclina oral de libertação modificada e a aplicação da toxina botulínica.
• Serão necessários mais estudos para esclarecer a associação da rosácea a outras comorbilidades, nomeadamente tumores malignos.
• O dermatologista é o médico indicado para a abordagem especializada e holística dos doentes com rosácea, avaliação da gravidade da doença, caraterização do fenótipo e orientação terapêutica diferenciada e individualizada.